岩斜区脑膜瘤患者初度手术后十年复发，虽经伽玛刀疗养防守八年相识，肿瘤最终仍进展至海绵窦，累及多组颅神经，需再次手术。另一位中颅窝高大脑膜瘤患者，因初度次全切除后残余肿瘤握续孕育，即使补充放疗，肿瘤仍权贵增大并包裹颈内动脉，导致永恒性眼肌麻木。这两例发表于学术期刊的案例，揭示了一个中枢临床履行：颅底脑膜瘤的初度疗养决策，是走向调养或堕入逆境的要津分水岭。

脑膜瘤占成东谈主颅内肿瘤的15%，经常为孕育迟缓的良性肿瘤，可通过手术取得细密预后。全切术是脑膜瘤的首选根治性决策。位于大脑半球的脑膜瘤大多能十足切除，但临近颅神经及垂危静脉窦的颅底脑膜瘤手术挑战高大。

因波及垂危神经血管结构，颅底脑膜瘤不十足切除较常见，常是为裁减手术致残率的选用。尽管颅底手术工夫跳跃已裁减致残率对切除规模的拆开，但激进切除肿瘤及硬膜附着点，扬弃区域血管和颅神经，还是高致残率和弃世率的主要原因。

“手术风险大，我不错平直放疗吗？好像先切一部分，后续再补充放疗？”

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这是好多颅底脑膜瘤患者的疑问。但是，临床履行时时比念念象中更为复杂。当放射疗养失败后，部分脑膜瘤不仅会赓续孕育，以致可能出现“挫折性”快速增长，让疗养堕入被迫。

　　案例一：十年复发，步步被迫

该56岁女性患者于1981年接受右侧蝶岩斜区脑膜瘤切除术。1991年（66岁时）随访MRI流露内听谈内侧及上方出现微型肿瘤复发（图1A）。

图1.56岁女性患者，曾接受右侧蝶岩斜区脑膜瘤切除术，磁共振影像流露肿瘤进展。A：10年后随访影像流露内听谈内侧及上方出现微型肿瘤复发，接受伽玛刀疗养。B：病灶相识8年后，患者出现右侧面部嗅觉特地、面肌痉挛及进行性共济失调。C：2年后随访影像流露肿瘤进展。

患者接受伽玛刀疗养。影像学随访保握相识直至1999年，出现右侧面部嗅觉特地、面肌痉挛及进行性共济失调（图1B）。2001年随访影像学查验流露脑膜瘤在昔日两年权贵进展（图1C）。肿瘤累及右侧岩斜缘，延长至右侧海绵窦及视神料理，并填充蝶鞍，向左侧海绵窦延长。临床再评估流露症状进展：右侧面肌无力加剧，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经右侧不全麻木，伴发声及轻度构音逼迫。

患者接受经岩骨前入路显微镜下肿瘤切除。沿陡坡后方、垂体窝内及双侧海绵窦发现残留脑膜瘤。因部分肿瘤组织与脑干粘连精致，切除规模受限。术后患者依期随访监测。

　　案例二：屡次疗养，肿瘤仍“失控”

48岁男性，十足性眼肌麻木（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神给与累）伴三叉神经第一支散播区嗅觉减退。磁共振成像流露左侧中颅窝高大强化占位（4.5×4.5×4.0厘米），累及海绵窦，压迫海绵窦段颈内动脉及蝶鞍，上前延长至视神料理，向后插足左侧环池（图2A）。血管造影流露肿瘤压迫致左侧颈内动脉短促。

图2.48岁男性患者，弘扬为眼肌麻木伴面部嗅觉减退，磁共振影像流露肿瘤进展。A：左侧中颅窝占位，主要累及海绵窦。B：行次全切除术。3年后MRI流露残余肿瘤进一步孕育，遂行放射外科疗养。C：放射外科疗养4年后肿瘤权贵孕育，行再次切除术。

经眶颧入路切除左侧海绵窦脑膜瘤经由中，因球囊阻滞单光子放射揣测机断层扫描流露皮层灌输缺损，未对颈内动脉壁的侵袭性肿瘤进行激进切除。术后即刻MRI流露左侧海绵窦残留肿瘤大小为1.8×1.5×1.0厘米，9个月后增大至2.2×2.3×3厘米（图2B）。3年后随访MRI流露残留肿瘤孕育，遂行放射外科疗养。

放射外科疗养4年后，旧例随访流露肿瘤权贵增大至5.5×5.0×5.0厘米（图2C）。MR血管造影流露海绵窦内左侧颈内动脉因肿瘤包裹而短促。患者经左侧眶颧开颅再次手术，显微镜下切除复发性脑膜瘤的颞下及颅里面分。患者术后无新增神经功能缺损，但左侧十足性眼肌麻木未改善。

除了这两个案例，INC海外神经外科大夫集团旗下组织全国神经外科参谋人团（WANG）成员、全国神经外科学院前院长William T.Couldwell教师在论文中《Patterns of skull base meningioma progression after failed radiosurgery》，共权谋了13例良性颅底脑膜瘤（全国卫生组织I级）病例，这些病例在放射外科疗养算作主要或赞助疗养后出现进展。一些肿瘤在放射外科疗养后立即弘扬出快速孕育，一部分延迟进展。无论发生的时辰间隔若何，肿瘤一朝起头孕育就可能格外具有侵袭性。权谋发现一些患者在放射外科手术失败后，颅底脑膜瘤孕育可能呈侵袭性，况且疗养失败可能会在疗养后很永劫辰内发生。鉴于接受良性肿瘤立体定向放射外科手术的患者数目延续加多，必须非常精通此类首要事件，况且必须对放射外科手术后的总共患者进行仔细的永恒（>10年）随访。

图3.肿瘤孕育随时辰变化表露图。弧线流露运行次全切除术后肿瘤体积变化，经放射外科疗养（星号标志）后，最终行二次切除术。

　　为什么“第一刀”如斯垂危？

在神经外科范畴，尤其是颅底脑膜瘤手术中，“第一刀”是决定患者永恒预后以致生命质地的要津处所。第一次手术作念的好与不好平直决定了这个患者的预后。为什么“第一刀”如斯垂危？

1、剖解位置的稀奇性决定了手术的极高难度。颅底是大脑与颅骨王人集的“交通要谈”，这里密布着适度视觉、听觉、面部神采、吞咽功能的要津神经，以及为大脑供血的主要血管。任何轻飘的毁伤，都可能激励灾难性后果：伤及大血管可致致命性出血或脑卒中，触及颅神经或脑干则可能导致失明、面瘫、呼吸贫窭乃至眩晕。

初度疗养时，脑内的剖解结构比拟显明，手术中大夫在手术时,对肿瘤和普通组织容易辞别，肿瘤切除率高，神经血管保护较好。但如若因为肿瘤残留或复发要再次手术时，脑内存在大都的粘连与瘢痕，肿瘤的辦认与分离会比拟贫窭。经常导致肿瘤切除不承诺，好像这也便是为什么偶然候反复手术的脑肿瘤患者，后果一次比一次差。

2、初度手术尽可能切除是防护复发的细密契机。若第一次手术切除率低，肿瘤未免复发，手术难度也进一步增高。如若能在初度手术尽可能切除，则后续的放化疗将有细密基础，复发周期将大大延长。而屡次不透顶的手术以及盲概念放疗，并不可压根惩办问题。

　　首刀失败，意味着什么？

1、肿瘤快速复发：如若残留过多，复发在所未免。

2、疗养难度加多：术后粘连与结构更正，使二次手术惊惶失措，切除率下跌，神经毁感冒险升高。

到手的手术唯惟一次，如若作念坏了便是坏了；如若是只切除一部分，那第一次手术可能便是“白挨一刀”，熬煎和后遗症都是无法念念象的，因为晨夕还要再作念一次。到底是要无缺纯粹旺盛的一次惩办，如故要走弯路下山地然后再回头来，噬脐莫及……

William T.Couldwell教师（好意思国）

全国神经外科学院主席（院长）（2018-2020） 神经外科全国盛名杂志《Neurosurgical Focus》现任主编（2016-于今） 好意思国神经外科学院主席（院长）（2016-2017） 海外脑膜瘤协会主席（2014-2016） 好意思国神经外科医师协会（AANS）主席（2013-2014) 好意思国神经外科委员会主任（2006-2012） 犹他州大学神经外科现任教师和主席

William T.Couldwell教师擅长范畴涵盖脑膜瘤、脑胶质瘤、脑动脉瘤、颅底手术、中风、创伤性脑毁伤、头部创伤和神经重症看护等方方面面。尤其擅长脑膜瘤等脑部、颅底、神经肿瘤、垂体肿瘤、癫痫和脑血管神经外科等的外科疗养。主要权谋包括颅底肿瘤的外科管理;脑胶质瘤、垂体腺瘤与脑膜瘤中的信号转导与凋一火;多种神经外科疾病如动脉瘤和多样脑瘤的遗传性等。

在脑膜瘤疗养方面，William T.Couldwell教师领有海量的脑膜瘤到手手术切除及细密预后病例，关于岩斜区、后颅窝等复杂高难度位置脑膜瘤，他仍能凭据患者骨子病情和肿瘤大小开yun体育网，庄重驾驭多样当代化高技术手术缔造，经受个性化的手术入路拆开极猛进度的安全手术切除。

发布于：上海市